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保険金のご請求・事故の報告に関する窓口

ご契約者様の氏名、証券番号、電話番号、事故の概要を記入のうえ送信くださいますようお願いいたします。
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ご契約者氏名（漢字）*
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証券番号*
電話番号または携帯番号* ※ご連絡がつきやすい方をご入力ください。	例: 01-2345-6789
Eメールアドレス*	例: customer@zurich.co.jp
ファイル添付（最大5ファイルまで）*	あり なし

お問合わせ内容を選択ください。（複数選択可）*
1.事故のご報告  2.事故処理担当者へのご連絡  3.ご意見（苦情）  4.ロードサービスについてのご相談  5.指定工場および提携工場のご紹介  6.保険金支払に関する一般的なご質問  7.その他
ご記入欄 （お問い合わせ内容を 「事故のご報告」 と選択された方は★以下　をご記入ください。）

★「事故のご報告」を選択された方は以下にご記入ください。

事故日	年 月 日 時頃 （24時間表記）
事故場所	都道府県 市区町村以下
修理工場名
修理工場連絡先（数字とハイフンのみ）	例: 01-2345-6789
事故状況等記入欄 （事故の状況についてわかる範囲でご記入ください。相手のある事故の場合は、相手の方の氏名と連絡先をご記入ください。）

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