保険金の適正な支払い

人身傷害保険金

申告の事故と受傷との相当因果関係について

自賠責保険の事前認定で支払対象外となったことを根拠に対象外と判断していましたが、対象外となった根拠は受傷者が自賠法第3条の「運行供用者」で「他人」に該当しないからで、事故と受傷とに因果関係が認められないという理由ではありませんでした。人身傷害の支払要件は満たしており、事故から受傷に至った経緯についても特に違和感はないため、通院期間の適切性などについて追加調査を行ったうえであらためて有無責判断をすることとなりました。

しかしながら、追加調査にあたり、保険金請求をされたお客さまからのご協力がいただけなかったことで、審議が終了となりました。

死亡保険金

既往症と死亡との因果関係について

被保険者には慢性腎不全などの既往があったため、外傷ではなく、既往症による死亡であるとして対象外と判断していました。

これに対して、一般の人に比べれば悪化しやすい状態ではあったものの、交通事故による外傷で負荷がかかったことにより、死期が早まったと推定できることから、事故と死亡との因果関係は否定できないと判断し、保険金をお支払いしました。