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休業損害証明書の書き方とひな形(テンプレート)

休業損害証明書とは

休業損害証明書とは、交通事故によって仕事に従事できない場合の損害を証明するための書類です。休業損害は給与所得者だけでなく、個人事業主や専業主婦も請求対象となります。ただし、仕事を休んでいない場合は対象外となるので注意しましょう。

休業損害証明書には提出期間が定められていないため、生活に支障がないように早めに提出したり、3ヵ月ごとに請求したりすることも可能です。ただし、交通事故発生日または症状固定日から5年以内(※)に請求しなければ時効となってしまいます。

※2020年4月1日より民法が改正されたため、2017年4月1日以降に「被害者又はその法定代理人が損害及び加害者を知った」場合は知った時点から5年が適用となります。

休業損害証明書の様式は、保険会社ごとに異なる場合があるので、事故報告の際にあわせて確認しておくとよいでしょう。なお、会社員の場合は、勤務先が記載してくれるケースが多いです。

休業損害証明書の書き方(記入例)

▼表面

休業損害証明書の書き方 表面
  1. 請求者情報

    請求者の職種と役職、氏名、採用日を記載します。

  2. 休業期間

    休業期間を記載します(遅刻・早退期間も含む)。

  3. 休業日数

    休業日数と遅刻・早退期間、有給休暇の取得日数を記載します。

  4. 休業状況

    休業日に記号を記載します。

  5. 給与支給の状況

    交通事故による給与の変動を記載します。

  6. 事故前の給与状況

    交通事故による休業がない直近3ヵ月間の給与を記載します。
    通勤手当や時間外手当などの付加給も記載します。

  7. 所定労働時間・時間給

    パートやアルバイトの場合は、所定労働時間と時間給などを記載します。

  8. 社会保険からの給付の有無

    休業補償給付や傷病手当金の給付の有無を記載します。

  9. 勤務先の署名捺印

    勤務先の所在地や会社名、代表者氏名、連絡先を記載し、代表者印または社印を捺印します。

▼裏面

休業損害証明書の書き方 裏面
  1. 時間有給休暇・遅刻・早退の状況

    時間有給休暇や遅刻・早退の状況を記載します。

休業損害証明書のひな形(ダウンロード)

休業損害証明書のひな形をダウンロード(PDF)

本記事の内容は、一般的な書類の作成方法や取得方法の説明です。
保険会社や担当の行政機関によっては、ご案内内容が異なる場合があります。

休業損害証明書を作成する際のチェックポイント

休業損害証明書を作成する際は、以下のポイントに注意しましょう。

休業日数に誤りがないか

休業日数に誤りがあると、賠償金や保険金が受け取れなかったり、返還しなければならなかったりする場合があります。勤務先が記入した内容であっても、事実と異なっていないかを自身で確認することが大切です。

なお、休業期間中に有給休暇を取得した場合も請求対象となるので、休業損害証明書に記載されているかも確認しておきましょう。また、虚偽申告をした場合は、詐欺罪に問われる可能性があるので、正しい内容で申請してください。

他の給付金を受け取っていないか

休業損害金は、休業補償給付や傷病手当金などの給付金と併給できません。いずれかの給付金を受給する予定があるかを休業損害証明書に記載しましょう。

なお、就業不能保険などの生命保険と併給できる可能性はありますが、保険会社によって対応が異なります。併給する際は、事前に保険会社に確認しておきましょう。

よくある質問

Q休業損害証明書にはどのような添付書類が必要ですか?
A

給与所得者の場合は、前年度分の源泉徴収票または賃金台帳の写しが必要となります。個人事業主であれば、前年の確定申告書を添付します。

Q休業損害証明書はいつ提出すればいい?
A

休業損害証明書には提出期間が定められていません。ただ、保険金の入金までに時間がかかるケースがあるので、可能な限り早く提出しましょう。

Q休業損害証明書を会社が書いてくれない場合はどうすればいい?
A

休業損害証明書の必要性を勤務先に説明したうえでも記載してもらえない場合は、給与明細などを準備したうえで保険会社に問合わせてみましょう。

※本記事の内容は特段の記載がない限り、チューリッヒの保険商品ではなく、一般的な保険商品の説明です。

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